کاشت حلزون و شرایط کاندیداتوری آن

کاشت حلزون و شرایط کاندیداتوری آن

 

در حال حاضر سیستم های کاشت حلزون متعددی در دنیا وجود دارد که هر کدام ویژگی ها، مزایا و معایب خود را دارند ولی در کل همه از اصول کلی یکسانی برای تقویت شنوایی افراد کاشت شده بهره می برند. همه سیستم ها متشکل است از یک مجموعه خارجی متصل به یک پردازشگر گفتاری با یک منبع باتری و نیز یک بخش داخلی که توسط جراحی در زیر پوست سر فرد قرار داده می شود و متصل است به یک الکترود که در داخل حلزون گوش قرار داده می شود. مجموعه خارجی شامل میکروفون، پردازشگر گفتاری پشت گوشی یا جیبی و کویل منتقل کنندۀ خارجی می باشد. کویل منتقل کنندۀ خارجی در جایی که گیرندۀ داخلی در زیر پوست قرار دارد توسط آهنربا به سر می چسبد. میکروفون محرک صوتی را دریافت کرده، آن را به سیگنال الکتریکی تبدیل می کند و به پردازشگر گفتار می فرستد. پردازشگر گفتار این سیگنال را با استفاده از استراتژی خاصِ دستگاه، کدبندی کرده و آن را به کویل منتقل کنندۀ خارجی می فرستد. کویل نیز این اطلاعات را از طریق امواج رادیویی اِف اِم به گیرندۀ داخلی زیر پوست انتقال می دهد، که آن نیز به نوبه خود اطلاعات را به الکترودهای کاشت شده در حلزون تحویل می دهد تا فیبرهای عصبی باقیمانده از عصب شنوایی را مورد تحریک قرار دهد. سپس عصب شنوایی این اطلاعات را به قشر مغز تحویل می دهد تا فرد تحریک صوتی را دریافت کند. تمامی این ها تنها در کسری از میکروثانیه ها اتفاق می افتد.

تاریخچۀ کاشت حلزون

در سال 1972 اولین پروتز کاشت حلزون در گوش یک فرد بزرگسال در موسسۀ گوش هاوس انجام گردید. این پروتز شامل یک الکترود در پیچ پایۀ حلزون و یک الکترود اتصال به زمین واقع در شیپور استاش بود. با استفاده از این پروتز فرد تنها قادر بود اطلاعاتی در مورد بود و نبود صدا، مدت زمان ارائه صدا و نیز شدت صدا را دریافت کند. حتی با استفاده از این اطلاعات محدود نیز بسیاری از افراد قدرت گفتارخوانی شان پیشرفت می کرد و در صورت توانبخشی مناسب قادر می شدند اصوات محیطی را شناسایی کنند. این پروتز برای بیش از 1000 نفر مورد استفاده قرار گرفت. در سال 1980 پروتزی برای استفاده در کودکان بالای 2 سال طراحی شد. پروتزهای چندکاناله در دهۀ 1980 مورد استفادۀ وسیع قرار گرفت. با استفاده از این پیشرفت اطلاعات فرکانسی دقیقتری به گوش فرد می رسید و بسیاری از بیماران به مهارت درک گفتار در مجموعه باز حتی بدون علائم بینائی می رسیدند. در سال 1985 سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA ) استفاده از پروتز کاشت حلزون 22 کاناله نوکلئوس (Nucleus ) را برای افراد بزرگسالی که پس از دورۀ زبان آموزی شنوایی خود را از دست داده اند، مورد تأئید قرار داد. همچنین در سال 1990 این تأئیدیه برای جراحی کودکان بالای 2 سال نیز صادر گردید.

تداوم تکامل سیستم های کاشت حلزون و استراتژی های پردازش گفتار در این سیستمها در 2 دهۀ اخیر، پیشرفت های قابل ملاحظه ای را در این زمینه سبب گشته است. در سال 1995 انستیتوی ملی NIHCSCI (National Institute of Health Consensus Statement on Cochlear Implant ) گزارش داد که با استفاده از پردازشگرهای اخیر بسیاری از بزرگسالان به درک گفتار بیش از 80% در مجموعه پاسخی باز و با استفاده از شنوایی صرف، دست پیدا می کنند.

تیم کاشت حلزون

جهت نیل به موفقیت در کاشت حلزون نیاز به یک تیم چند تخصصی می باشد. اعضاء این تیم باید از مرحله ارزیابی اولیه جهت کاندیداتوری تا پایان توانبخشی در کلیه مراحل دخیل و درگیر باشند. تیم باید شامل یک متخصص گوش و حلق و بینی و یک ادیولوژیست باشد که به عنوان مدیران تیم محسوب می گردند. متخصص گوش تصمیمات پزشکی را اتخاذ می کند و جراحی را انجام می دهد. ادیولوژیست کاندیداتوری ادیولوژیک را تعیین و نیز پس از جراحی، پردازشگر گفتار را برنامه ریزی می کند. همچنین ادیولوژیست با همکاری سایر اعضاء تیم، برنامه درمان توانبخشی را طرح ریزی می نماید. سایر اعضاء تیم شامل موارد زیر می باشند:

آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر)
روانشناس
مربی کودکان کم شنوا
مددکار اجتماعی
والدین
ارتباط کامل میان اعضاء تیم برای موفقیت کاشت حلزون، بسیار ضروری می باشد.

کاندیداتوری کاشت حلزون

هر فرد کم شنوا یا ناشنوایی کاندید مناسب برای این جراحی نمی باشد. ارزیابی های کاندیداتوری شامل یک سری ارزیابی ها توسط اعضاء مختلف تیم می باشد. در سال های اولیه این جراحی برای بزرگسالان با ناشنوایی عمیق پس از دوره زبان آموزی انجام می شد ولی اخیراً FDA انجام جراحی برای افراد بالای 12 ماه را تأئید کرده است. خط مشی های ادیولوژیک توسط مقایسۀ افراد کاشت شده با آنهایی که افت شنوایی مشابه دارند و از سمعک استفاده می کنند، تعیین می گردد. بیماران باید دارای افت شنوایی حسی ـ عصبی عمیق و دوطرفه باشند. با معیار کمیته شنوایی و تعادل آکادمی جراحان گوش،حلق و بینی ـ سر و گردن آمریکا، فرد بزرگسال باید با استفاده از سمعک و بهترین تقویت ممکن، امتیاز کمتر از 50% در یک گوش و کمتر از 60% در گوش مقابل کسب کند تا کاندیدِ کاشت گردد. البته با پیشرفت تکنولوژی و برخورداری بیماران از صدای با کیفت بهتر، معیارهای کاندیداتوری روزبروز راحت تر و آسان تر گشته است.

در مورد کودکان این معیار شامل افت شنوایی حسی ـ عصبی دو طرفه شدید تا عمیق می باشد که با استفاده از سمعک های معمولی، پیشرفت زبانی قابل قبولی را در یک بازه زمانی نداشته اند. تعیین پیشرفت قابل قبول در مورد کودکان مسأله ای مهم و بسیار مشکل می باشد و در این مورد، معیار کاندیداتوری شامل پیشرفت کم تا عدم پیشرفت در مهارت شنیداری با استفاده از سمعک و نیز آموزش های توانبخشی مناسب می باشد. برای کودکان بزرگتر در معیار درک کلمه، کودک در صورت کسب امتیاز کمتر از 30% کاندید کاشت می باشد. ارزیابی های زبانی و گفتاری نیز برای تمامی افراد باید انجام شود.

معاینات و ارزیابی های پزشکی نیز شامل CT Scan و MRI جهت بررسی وضعیت آناتومیکی گوش انجام می شود. علاوه بر اینها هیچ گونه کنترا اندیکاسیون پزشکی نیز نظیر عدم وجود عصب هشتم (عصب شنوایی)، وضعیت نامناسب حلزون یا کانال عصب شنوایی داخلی و ... نباید وجود داشته باشد. گوش میانی فرد نیز در هنگام جراحی نباید عفونی باشد و فرد باید شرایط لازم جهت تحمل بیهوشی را داشته باشد.

برنامه های درمانی

هنگامی که ارزیابی ها و مشاوره ها کامل شد و تصمیم جراحی گرفته شد، تیم ممکن است پیشنهاد دهد تا برخی آموزش های مقدماتی قبل از عمل برای فرد انجام شود. این آموزش ها ممکن است شامل اصلاح اختلالات ارتباطی و ... برای بزرگسالان و کودکان بزرگتر، و نیز آموزش مهارت گوش کردن برای انجام ادیومتری بازی برای کودکان کم سن تر باشد.

جراحی: این جراحی تحت بیهوشی کامل انجام می شود. جراح یک برش در پشت گوش ایجاد می کند و توسط دریل استخوان، منطقه کوچکی را در استخوان ماستوئید جهت جایگذاری گیرنده داخلیِ زیر پوست، ایجاد می کند. همچنین سوراخی نیز در این استخوان جهت عبور دادن الکترود به سمت حلزون ایجاد می شود تا الکترود از طریق این مسیر، محفظه گوش میانی و دریچۀ گرد، وارد حلزون شود. پس از اتمام جراحی 3 تا 6 هفته طول می کشد تا قسمت خارجی پروتز، بر روی گوش بیمار قرار داده شود. این مدت زمانی است که زخم های جراحی بهبود پیدا کرده و گیرندۀ داخلی آمادگی اتصال به کویل منتقل کنندۀ خارجی توسط آهنربا را پیدا می کند.

تحویل دستگاه و تنظیم اولیه: در این مرحله ادیولوژیست دستگاه را بر روی گوش بیمار قرار داده و توسط نرم افزار مخصوص کامپیوتری، برنامه ریزی اولیه پردازشگر گفتار را بر اساس استراتژی تنظیمی کمپانی انجام می دهد. در پروتزهای امروزه امکان ارزیابی ولتاژ الکتریکی و مقاومت الکتریکی الکترودها بر روی گوش بیمار میسر است و ادیولوژیست قبل از برنامه ریزی اولیه این دو مورد را اندازه گیری نموده و سپس برنامه ریزی را انجام می دهد. در این مرحله امکان تعیین الکترودهایی که عمل می کنند و آنهایی که عمل نمی کنند، وجود دارد و در مورد آنهایی که عمل نمی کنند، تنظیم صورت نمی گیرد. اکثر سیستم های امروزی دارای بیش از یک برنامه می باشند که این مسأله به ادیولوژیست اجازه می دهد تا بیش از یک برنامه را برای استفاده فرد در محیط های شنیداری مختلف، تنظیم کند.

ادیولوژیست طریقه استفاده روزانه از دستگاه را به والدین و کودک آموزش می دهد. این موارد شامل جایگذاری مناسب کویل و پردازشگر، تعویض باتری، کارکرد انواع کنترل های دستگاه(دکمه های روی آن) و نیز رفع نواقص جزئی دستگاه می باشد. والدین یاد می گیرند که چگونه قبل از جایگذاری دستگاه، آن را تست کنند تا از کارکرد آن مطمئن شوند. همچنین والدین استفاده از وسایل جانبی دستگاه و اطلاع از معنی علائم هشدار را فرا می گیرند. برای مثال آموزش می بینند که الکتریسیته ساکن برای پروتز بسیار خطرناک است و ممکن است موجب پاک شدن برنامه ها و یا حتی در برخی موارد سوختن مدارات داخلی آن شود، پس باید هنگام بازی کودک با وسایل پلاستیکی در پارک، دستگاه از روی گوش کودک برداشته شود. همچنین موارد تحت پوشش گارانتی کمپانی سازنده نیز به والدین آموزش داده می شود.

پس از این مرحله نیز در فواصل منظم و از پیش تعیین شده، تنظیمات تکمیلی و ظریف تر بر روی پروتز انجام می شود. در نظر گرفتن تجربیات فرد در طول استفاده از پروتز پس از تنظیم اولیه، نظیر بلندی صدا، آگاهی از وجود صدا و ... در تعیین تنظیمات بعدی موثر خواهد بود. برنامه های توانبخشی کودکان کم شنوا که از سمعک استفاده می کنند، برای این کودکان نیز قابل استفاده می باشد. طول دوره و میزان جلسات توانبخشی بسته به شرایط هر بیمار تفاوت دارد. در توانبخشی پس از عمل باید والدین نفش فعالی داشته باشند تا بتوان از تمامی پتانسیل های محیطی و فردی کودک جهت ارتقاء مهارت شنیداری و پیشرفت زبانی، استفاده نمود.

متغیرهای موثر در عملکرد بهتر

همانطور که قبلاً گفته شد، میزان بهره مندی افراد مختلف از کاشت حلزون متفاوت است. برخی از افراد به توانایی تمایز گفتار در مجموعه باز و فقط با استفاده از شنوایی می رسند، در حالی که در مورد برخی دیگر تنها بهبود نسبی در توانایی گفتارخوانی و آگاهی از وجود اصوات محیطی حاصل می گردد. سن شروع کم شنوایی، طول مدتی که فرد کم شنوا بوده است، سن شروع استفاده از سمعک، طول مدتی که فرد از کاشت حلزون استفاده می کند، علت ایجاد کنندۀ کم شنوایی، وضعیت عصب شنوایی، روش ارتباطی مورد استفاده، تکنولوژی مورد استفاده در کاشت حلزون، روش های جراحی مورد استفاده، روش های توانبخشی شنوایی مورد استفاده و نیز میزان انگیزش فرد برای کسب مهارتهای شنیداری، مثالهایی از متغیرهایی است که بر روی میزان سودمندی کاشت حلزون تأثیر می گذارند. برخی از این فاکتورها کاملاً شناخته شده هستند، برای مثال سن شروع و مدت زمانی که فرد کم شنوا بوده است. هرچه مدت دوره کم شنوایی فرد کمتر باشد و نیز هر چه امتیاز تمایز اصوات، قبل از جراحی بیشتر باشد، پیش آگهی سودمندی فرد(پیش بینی میزان سودمندی) از کاشت حلزون بهتر خواهد بود.

شنوایی دوطرفه با استفاده از کاشت حلزون

بررسی های متعدد نشان داده است که هنگامی که فرد در گوش مقابلِ کاشت حلزون، از سمعک استفاده می کند، در مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خواهد داشت. اخیراً توصیه می گردد که تمامی افرادي كه به صورت یک طرفه كاشت شده اند، حتماً در سمت مقابل از سمعک استفاده کنند.

در بزرگسالان کم شنوا نیز ثابت شده است که با استفاده از کاشت حلزون دوطرفه، مهارت مکان یابی صدا و نیز درک گفتار در حضور نویز زمینه بهبود خوبی پیدا می کند. در مورد کودکان این بهبود کمتر مشخص گردیده است به این معنی که برخی کودکان کاشت شده بهبودی کم و برخی دیگر عدم بهبودی در دو مهارت یاد شده را نشان داده اند.

کاشت ساقه مغز شنوایی (ABI )

برای افراد مبتلا به نوروفیبروماتوزیس که به دلیل تومور عصب هشتم (عصب شنوایی) ناشنوا شده اند، کاشت ساقه مغز شنوایی ایجاد شده است. در این جراحی پروتز مربوطه در هسته حلزونی ساقه مغز جایگذاری می گردد. در واقع این روش برای افرادی مورد استفاده قرار می گیرد که تشخیص داده شود عصب هشتم کارکردی نداشته و فرد نمی تواند از کاشت حلزون معمول استفاده کند. میزان سودمندی افراد از این روش نیز در حد نسل اول پروتزهای چند کاناله می باشد.

نگاهی به آینده

امروزه شاهد پیشرفت های بسیاری در زمینۀ طراحی پروتزها، استراتژی های تنظیمی، استراتژی های کدبندی اطلاعات توسط پردازشگر گفتار و نیز شرایط کاندیداتوری هستیم. همچنین می بینیم که هر روزه قسمت های بیرونی و نیز درونی پروتز در حال کوچکتر شدن می باشد. برای شاهد این مورد می توان به حرکت کردن به سمت استفاده از پردازشگر گفتار پشت گوشی به جای جیبی اشاره کرد.

استفاده از تحریک همزمان صوتی/ الکتریکی حلزون نیز نوعی جدید از کاشت حلزون می باشدکه هم اکنون مورد بررسی است. بسیاری از افراد در فرکانس های بم و میانه شنوایی قابل استفاده دارند و ناشنوایی آنها در فرکانس های زیر اتفاق افتاده است و با استفاده از سمعک نمی توان شنوایی سودمندی را در این فرکانس ها انتظار داشت. در اینگونه موارد اصطلاحاً می گویند که مناطق مرده در حلزون وجود دارد. در این بیماران الکترود کاشت حلزون فقط در پیچ پایۀ حلزون جایگذاری می شود و برای اصوات زیر برنامه ریزی می گردد، همچنین به صورت همزمان در همان گوش، اصوات بم و میانه توسط سمعک معمول تقویت و به گوش بیمار می رسد. در واقع این پروزها ترکیبی از سمعک و کاشت حلزون می باشند و برای بیمارانی که قبلاً کاندید کاشت نبودند و از سمعک خود نیز به دلیل عدم شنیدن اصوات زیر ناراضی بودند، طراحی شده است. از این سیستمها تحت عنوان سیستمهای هیبرید نام برده می شود که در آینده مطمئناً شاهد استفاده بیشتر از این سیستم ها خواهیم بود.

 

 

Ronald L. Schow , Michael A. Nerbonne

Introduction to Audiologic Rehabilitation , 2007

 

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

آدرس: خیابان کارگر جنوبی - چهارراه لشکر - خیابان کمالی - ابتداء خیابان مخصوص - بیمارستان لقمان حکیم - مرکز کاشت حلزون شنوایی

تلفن: 15 53 40 55 021 و 9 الی 05 90 41 55 021 داخلی 416